Quimioterapia antes ou depois da cirurgia: como essa decisão é tomada?
Após o diagnóstico de câncer de mama, muitas pacientes acreditam que o primeiro passo é sempre a cirurgia, e saber que terão de começar pela quimioterapia pode gerar confusão e apreensão. É importante saber, porém, que a decisão de fazer quimioterapia antes ou depois da cirurgia se baseia em evidências científicas seguras – e que, em muitas situações, essa é a rota mais vantajosa para o caso.
A escolha da ordem das etapas do tratamento do câncer de mama é estratégica e leva em consideração características do tumor, além de outros fatores. Entenda abaixo quais são esses fatores, como médicos tomam essa decisão e o impacto dessa diferenciação para pacientes:
Quimioterapia antes ou depois da cirurgia: por que isso muda de caso para caso
Ainda que a cirurgia seja, sim, a primeira etapa terapêutica em muitos casos de câncer de mama, isso não é uma regra. Em alguns casos, é necessário realizar algum tipo de tratamento antes da abordagem cirúrgica, e esse é o caso da quimioterapia, que pode ser útil em diferentes etapas do tratamento.
Quando a quimioterapia ocorre antes da cirurgia, ela se torna um tratamento neoadjuvante no câncer de mama. Nesses casos, o objetivo da escolha é diminuir o tumor e atacar células que já podem ter atingido outras estruturas fora da mama. Esse é o oposto do tratamento adjuvante no câncer de mama, quando a quimioterapia vem depois e visa “limpar” resquícios da doença no organismo.
Aqui, é muito importante ter em mente que a quimioterapia funciona igualmente bem antes ou depois da cirurgia, desde que a decisão se baseie em critérios fundamentados. Essa escolha leva em consideração fatores que indicam como o tumor vai responder a determinadas condutas e, quando bem aplicada, permite aproveitar melhor cada etapa do tratamento.
Além disso, a quimioterapia não é o único tratamento que pode vir antes da cirurgia. Quando há necessidade, a etapa inicial também pode contar com terapias direcionadas a características específicas do câncer (como a expressão da proteína HER2), com imunoterapia e com hormonioterapia. Tudo isso faz parte da medicina de precisão no câncer de mama, que se baseia nas necessidades específicas de cada paciente.
Quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante: o que define a ordem do tratamento
O diagnóstico de câncer envolve uma biópsia do tumor, e esse processo serve para entender as características que o compõem. Mesmo que dois tumores sejam do mesmo tamanho e estejam em pacientes com idades parecidas, eles podem ter características completamente diferentes, levando-os a responder de formas diferentes a tratamentos.
Uma paciente com um tumor pequeno que tem receptores hormonais (ou seja, é suscetível à hormonioterapia) e não tem comprometimento dos linfonodos, por exemplo, não demonstra sinais de que a doença está se espalhando pelo corpo. Sendo assim, a cirurgia pode ser o primeiro passo.
Já uma paciente com tumor maior, HER2-positivo ou triplo negativo e com linfonodos comprometidos pode se beneficiar de começar pelos medicamentos, tanto para reduzir o tumor quanto para observar como ele responde.
Nesse contexto, as características que pesam na escolha da ordem das terapias incluem:
- Tamanho do tumor e estágio da doença;
- Presença de células cancerígenas nos linfonodos da axila;
- Subtipo do tumor (se ele tem ou não receptores hormonais, a expressão da proteína HER2, se é triplo-negativo, etc);
- Possibilidade de preservar a mama na cirurgia;
- Estado clínico geral, idade e objetivos da paciente.
Em geral, as características que influenciam a decisão pela quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia), são:
- Tumores maiores;
- Casos com linfonodos comprometidos;
- Câncer de mama do tipo inflamatório;
- Tumores em que a resposta ao tratamento pode orientar as terapias após a cirurgia (como os HER2-positivos e triplo-negativos de maior risco).
Função da quimioterapia neoadjuvante
A quimioterapia antes da cirurgia do câncer de mama pode ter uma série de funções vantajosas quando bem aplicada. Entre elas, é possível citar:
Redução do tamanho do tumor
Um dos objetivos da quimioterapia neoadjuvante é o de diminuir o tamanho do tumor. Quando se tem sucesso nesse processo, a cirurgia do câncer de mama pode ser menos impactante, e algumas mulheres que teriam de retirar a mama inteira conseguem preservar parte dela. Além disso, nesse meio tempo, ainda é possível fazer testes genéticos e até planejar a reconstrução mamária com mais calma.
Avaliação da resposta ao tratamento
Quando se retira um tumor para depois realizar a quimioterapia, existem apenas hipóteses de como as células cancerígenas restantes vão reagir ao tratamento. Enquanto isso, quando o tratamento é aplicado com o tumor ainda no corpo, é possível acompanhar essa resposta, entendendo se a medicação faz ou não efeito sobre ele.
Ao longo do tratamento, a equipe acompanha como o tumor reage aos medicamentos. A confirmação definitiva, porém, vem depois da cirurgia, quando o patologista analisa o tecido retirado. Se ele não encontra mais câncer invasivo na mama nem nos linfonodos, temos a chamada resposta patológica completa, sinal de que o tumor foi sensível ao tratamento.
Já quando ainda restam células tumorais, falamos em doença residual no câncer de mama. Isso não indica que o tratamento falhou. O resultado mostra que aquele tumor resistiu a parte dos medicamentos e tem maior risco de voltar, o que permite ajustar a conduta após a cirurgia, trocando ou adicionando medicamentos para reduzir esse risco.
Essa informação é especialmente valiosa nos tumores HER2-positivo e triplo negativo. Eles costumam responder bem aos medicamentos, e as pacientes que alcançam a resposta patológica completa tendem a ter melhor sobrevida.
Quando ainda resta doença, existem tratamentos com benefício comprovado justamente nesse cenário, que só podem ser indicados porque a resposta foi observada antes da cirurgia.
Quando operar primeiro é o melhor caminho
Realizar a cirurgia como primeiro passo do tratamento ainda é vantajoso para muitas pacientes. Isso é real especialmente para tumores muito pequenos, que ainda não comprometeram os linfonodos, pois não existe necessidade de reduzir o tamanho deles – e porque a cirurgia traz as informações necessárias para entender se existe necessidade de quimioterapia após o procedimento.
A quimioterapia depois da cirurgia no câncer de mama não é uma realidade para todas as pacientes, mas, quando ela é necessária, a escolha do tratamento se baseia em características do tumor. Nesses casos, o tamanho exato do tumor e a situação dos linfonodos, que só a análise da cirurgia mostra com precisão, ajudam a definir se a quimioterapia é necessária
Nesse contexto, operar primeiro não significa cuidar menos ou mais da paciente, mas sim seguir a ordem que faz mais sentido para o tumor, visando uma resposta melhor. Sendo assim, se você acaba de receber o diagnóstico ou tem dúvidas quanto ao plano de tratamento que recebeu, não hesite em buscar uma nova opinião. Marque sua consulta!
Dra. Juliana Beal: oncologista especialista em câncer de mama em São Paulo
A Dra. Juliana Beal é oncologista clínica especialista em câncer de mama e em medicina de precisão, com atuação no Hospital Israelita Albert Einstein. Como oncologista de câncer de mama em São Paulo, ela define a sequência do tratamento a partir de informações do tumor e de evidências científicas atualizadas com proposta individualizada. Esse planejamento inclui cuidados em todas as fases da doença, sempre com cuidado humanizado.
Mais sobre quimioterapia antes ou depois da cirurgia
A quimioterapia entra em cena antes da cirurgia quando existe necessidade de diminuir o tumor ou de ter respostas sobre como ele se comporta com o tratamento para ajustar as próximas etapas. É o caso, portanto, de quadros com tumores maiores, comprometimento dos linfonodos, câncer de mama inflamatório e tumores HER2-positivos e triplo-negativos que não sejam pequenos.
Não necessariamente. A ordem do tratamento depende principalmente do subtipo do tumor e do que a equipe ganha ao tratá-lo antes, como reduzir seu tamanho ou observar como ele responde aos medicamentos. Ela não reflete apenas a extensão da doença.
Não existe um padrão que contemple todos os casos, e sim a ordem mais apropriada para características específicas de cada tumor. O câncer de mama é uma doença diversa, e há casos que se beneficiam mais da quimioterapia anterior à cirurgia para redução de tamanho do tumor ou para obter respostas sobre o comportamento dele e ajustar as próximas condutas.
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